Липецкая городская поликлиника №2

Болевой синдром.
Противоболевая терапия в онкологии.

Боль — наиболее частая и сложная по субъективному восприятию жалоба пациентов. Она причиняет страдания многим миллионам людей во всем мире, значительно ухудшая условия существования человека. Боль негативно отражается на качестве жизни человека. Ее отрицательное влияние проявляется не только на самих пациентах, но и на их ближайшем окружении. 
По своему биологическому происхождению боль служит сигналом опасности и неблагополучия в организме; в медицинской практике боль часто рассматривается в качестве симптома какой-либо болезни, возникающей при повреждении тканей вследствие травмы или воспаления. 
Болевой синдром по механизму возникновения и продолжительности разделяют на острый и хронический.
    Острый болевой синдром - это боль, вызванная травмой, острым воспалительным процессом, хирургическим вмешательством. Острый болевой синдром отличается временным характером и снижением интенсивности по мере устранения причин его возникновения.
    Хронический болевой синдром сопутствует практически всем злокачественным новообразованиям в стадии генерализации.  Хронический болевой синдром отличается от острой боли длительностью, силой, влиянием психо-эмоциональных факторов и сложностью лечения. 
Причины возникновения болей при злокачественных новообразованиях: сдавление, прорастание, деструкция опухолью тканей, некроз опухоли с воспалением и отеком, патологические переломы костей, осложнения после проведенного противоопухолевого лечения ( боли в области послеоперационных рубцов, постампутационные боли, образование спаек в полостях (в брюшной, плевральной), токсическая нейропатия после химиотерапии, лимфостазы), присоединение инфекционных осложнений, пролежни и трофические язвы у ослабленных болезнью пациентов.  У больных с генерализацией опухоли может одновременно наблюдаться несколько причин и типов боли.
К методам радикального устранения боли и её причин в онкологической практике относится противоопухолевое лечение ( хирургические операции, химио- , лучевая терапия). Однако в случаях генерализации опухоли возможности радикального лечения исчерпаны, и единственным способом купирования боли становится фармакотерапия. Основная цель лечения состоит не просто в избавлении от боли, но и в поддержании, насколько это возможно, нормального качества жизни. 
В целях повышения эффективности и безопасности болеутоления, назначение анальгетиков сочетают с дополнительными т. н. адьювантными средствами: ко-анальгетиками (пара-анальгетиками).  Используют спазмолитики, антигистаминные, противосудорожные препараты, кортикостероиды, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты.  На любом этапе противоболевой терапии назначенные лекарственные препараты необходимо принимать постоянно, «по часам». Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений.

В большинстве стран мира используется предложенная экспертами ВОЗ стратегия фармакотерапии онкологической боли по трехступенчатой схеме. Суть метода заключается в последовательном, ступенчатом применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения силы боли. При этом переход со ступени на ступень производится, когда применяемые препараты становятся неэффективными в своих максимальных дозировках (от максимальной дозы слабо действующего препарата к минимальной дозе сильно действующего). Вид и доза анальгетика подбираются индивидуально.

   1-я ступень - ненаркотический анальгетик + адъювантная (дополнительная) терапия.    
   2-я ступень - слабые наркотические анальгетики  + ненаркотический анальгетик + адъювантная (дополнительная) терапия.
   3-я ступень - сильные наркотические анальгетики + ненаркотический анальгетик + адъювантная (дополнительная) терапия.

Наркотические анальгетики характеризуются недостатками, существенно затрудняющими их использование. Они угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, обладают снотворным действием, могут вызывать гипотензию, спутанность сознания, галлюцинации, тошноту, рвоту, запор, нарушения функции почек, задержку мочи и др.  К рвотному действию ряда наркотических анальгетиков у пациентов постепенно развивается резистентность, поэтому противорвотные препараты обычно не приходится назначать более 2-3-х недель. Для предупреждения запоров  рекомендуют диету с большим количеством жидкости, соков, овощей. Это стимулирует перистальтику и опорожнение кишечника. Запоры нередко требуют назначения слабительных, а иногда и клизм в течение всего периода терапии сильнодействующими противоболевыми препаратами.
Первоначальные дозы наркотических анальгетиков спустя 2-3 недели оказываются недостаточными для снятия боли или продолжительность их действия укорачивается. По мере развития резистентности дозу постепенно повышают. Основными симптомами передозировки являются сонливость, заторможенность, рвота, запоры, дезориентация, галлюцинации. Эти явления требуют снижения дозы или замены наркотического анальгетика. В связи с этим, пациент и родственники больного обязательно должны ставить лечащего врача в известность обо всех нежелательных реакциях на обезболивающие препараты.

Важную роль в выборе комплекса методов лечения болевого синдрома играет тщательная оценка интенсивности боли и эффективности проводимой противоболевой терапии. Во всем мире используют шкалы субъективной оценки силы болевых ощущений. 

Шкала вербальных словесных оценок (ШВО) — шкала, ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений. 
Оценка интенсивности боли: 
- 0 баллов — нет боли,
- 1 балл — слабая боль,
- 2 балла — умеренная (средняя боль),
- 3 балла — сильная боль,
- 4 балла — нестерпимая боль.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) применяется для оценки эффективности проводимой противоболевой терапии. Она представляет собой градуированную линию (или таблицу), на левом конце которой отмечено отсутствие боли (0 баллов), на правом — сильнейшая боль (10 баллов). Пациент отмечает на шкале интенсивность ощущаемой им боли до и после обезболивания.

 
0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    10       
Нетболи    Слабая боль    Умеренная (средняя) боль    Сильная боль    Нестерпимая боль     
 
В ряде случаев проведение противоболевой терапии осложняется наличием у пациента выраженного нейропатического компонента боли. Для нейропатической боли характерны жгучие, стреляющие, напоминающие удар током болевые ощущения на фоне ощущения жара или онемения тканей, усиление болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло). Нейропатическая боль у онкологических пациентов развивается вследствие поражения опухолью или осложнением опухолевого процесса периферической или центральной нервной системы. Нейропатическая боль продолжает существовать и после заживления тканей. В основе хронизации нейропатической боли лежит нарушение обработки сенсорной информации в нервной системе.

Схема определения нейропатической боли:

 
№    Вопрос    Да    Нет       
1    Больпоявляется при прикосновении или уколе иглой?    «+»   1 балл    0 баллов       
2    Боль ощущается как горячая или обжигающая?    «+»  1 балл    0 баллов       
3    Боль вызывает онемение?    «+»   1 балл    0 баллов       
4    Боль напоминает удар электрическим током?    «+»   1 балл    0 баллов       
5    Боль делается тяжелее при соприкосновении с одеждой или постельным бельем?    «+»   1 балл    0 баллов       
6    Боль ограничивает движения в ваших суставах?    «-»   1 балл    0 баллов     

«-» 1 балл – нейропатическая боль невозможна; 
       0 баллов -  возможна нейропатическая боль;  
«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль; 
«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая; 
«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая; 
«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая; 
«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.

При нейропатической боли наркотические анальгетики нередко оказываются неэффективными. Ведущую роль в лечении нейропатической боли играют ненаркотические анальгетики центрального действия и антиконвульсанты: катадолон (флурпитин), габапентин, прегабалин, карбамазепин.

Назначение и выписка лекарственных препаратов, применяющихся в лечении болевых синдромов регламентируются следующими приказами: 
- Приказ Минздрава России № 1175н от 20.12.2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.06.2013 № 28883)
- Приказ Минздрава России № 386н от 30.06.2015 г.  «О внесении изменений в приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1175н  «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»  (Зарегистрировано в Минюсте России 06.08.2015 г № 38739).

Из Приказа № 1175н от 20.12.2012 г. :

2. Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971), индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность (далее - медицинские работники).

3. Медицинские работники выписывают рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности.
5. Сведения о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте пациента.
Рецепт на лекарственный препарат выписывается на имя пациента, для которого предназначен лекарственный препарат.
6. Запрещается выписывать рецепты на лекарственные препараты:
- при отсутствии медицинских показаний;
- на лекарственные препараты, не зарегистрированные на территории Российской Федерации;
17. Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема относительно сна (утром, на ночь) и его длительности, а для лекарственных препаратов, взаимодействующих с пищей, - времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды).

III. Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи

30. При оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания пациента исходя из тяжести и характера заболевания.
31. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях производится в случаях:
1) одновременного назначения одному пациенту пяти и более лекарственных препаратов в течение одних суток или свыше десяти наименований в течение одного месяца;
2) назначения лекарственных препаратов при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента;
3) назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).

32. Назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза медицинским работником самостоятельно, либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).

По вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи при болевом синдроме вы можете обратиться: 

1)  Телефоны горячей линии по вопросам обезболивания у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями:  84-77-72 и 43-29-28.

2)  Телефон выездной патронажной службы ГУЗ «Липецкая городская больница № 6»:  8-905-689-19-24.

3)  В ГУЗ городская поликлиника № 2:
- зам/гл.врача Заикина Ольга Митрофановна, тел. 44-75-80
- врач-онколог Хадиков Андрей Борисович, тел. 44-75-66
- врач-онколог Толчеева Ольга Алексеевна, тел. 44-75-83
- зав. 1 тер.отд. Попова Раиса Сергеевна, тел. 44-75-68
- зав. 2 тер.отд. Чеботарев Евгений Анатольевич, тел. 44-75-69
- зав. 3 тер.отд.  Плаксина Нина Сергеевна, тел 44-75-71
- тел. регистратуры (для вызова врача на дом):  44-75-61.